Záznamy SOAP jsou ve skutečnosti nástrojem používaným zdravotnickými pracovníky k zaznamenávání lékařských záznamů pacientů a v případě potřeby k informování dalšího zdravotnického personálu. V záznamu SOAP musí být vyplněno zejména několik oddílů, a to oddíly Subjektivní (S), Cíl (O), Posouzení (A) a Plánování (P). Protože později budou záznamy SOAP přenášeny z jednoho lékaře na druhého, ujistěte se, že při jeho vyplňování používáte jasný a přímý jazyk. Poskytnutím přesných informací o diagnóze a zdravotním stavu pacienta nepochybně pomůžete pacientovi získat nejlepší lékařské ošetření!
Krok
Část 1 z 5: Vyplnění subjektivní části
Krok 1. Zeptejte se pacienta na příznaky
Požádejte pacienta, aby se podělil o své stížnosti, abyste mohli identifikovat příznaky, se kterými se setkává. Vykopejte informace o hlavní stížnosti pacienta a okamžitě je vložte na začátek záznamu SOAP. Hlavní stížnost pacienta nebo hlavní stížnost (CC) může pomoci jinému zdravotnickému personálu analyzovat obrys stavu pacienta shrnutý v záznamu SOAP.
- Do subjektivní části poznámek SOAP musíte napsat různé příznaky, které pacient zažívá, a všechny formy léčby, které pacient absolvoval.
- Mezi běžné zdravotní potíže pacientů patří bolest na hrudi, snížená chuť k jídlu a dušnost.
- Pokud si přejete, můžete také požádat pacienta nebo příbuzného pacienta o další informace.
Spropitné:
Pokud si pacient stěžuje na několik příznaků najednou, věnujte více pozornosti symptomu, který má nejpodrobnější popis, aby bylo možné identifikovat jeho hlavní stížnost.
Krok 2. Použijte zkratku OLDCHARTS k získání užitečných informací od pacientů
V mezinárodním lékařském světě je OLDCHARTS mnemotechnický systém, který zdravotnický personál používá k zapamatování otázek, které je třeba pacientům pokládat. Po položení základních otázek shrnutých v OLDCHARTS si zapište odpovědi pacienta, aby bylo možné lépe spravovat záznamy SOAP. OLDCHARTS je konkrétně zkratka pro:
- Nástup: Kdy pacient poprvé pocítil hlavní stížnost?
- Místo: Kde se nachází hlavní stížnost pacienta?
- Trvání: Jak dlouho pacient pociťuje hlavní stížnost?
- Charakteristika: Jak by pacient popsal svou hlavní stížnost?
- Zmírňující nebo přitěžující faktory: Existují faktory, které zlepšují nebo zhoršují hlavní stížnost pacienta?
- Záření: Objevuje se hlavní stížnost pacienta pouze v jednom bodě nebo se objevuje přerušovaně?
- Časové vzorce: Objevují se hlavní stížnosti vždy v určitou dobu?
- Závažnost: Jaká je hlavní stupnice stížností pacienta na stupnici 1–10 (10 je nejhorší)?
Krok 3. Zahrňte rodinnou anamnézu a/nebo anamnézu pacienta
Zeptejte se, zda je v rodině pacienta lékařská nebo chirurgická anamnéza. Pokud ano, uveďte datum diagnózy pacienta a/nebo jméno lékaře, který operační zákrok provedl. Poté také určete, zda má rodina pacienta podobný stav, aby se potvrdila nebo vyloučila možnost genetických problémů.
Ujistěte se, že zadáváte pouze detaily, které jsou pro pacienta důležité. Jinými slovy, nezahrnujte podrobnou rodinnou anamnézu pacienta, pokud jsou informace irelevantní
Krok 4. Uveďte název a/nebo typ léku, který pacient aktuálně užívá
Zeptejte se, zda existují nebo nejsou k dispozici léky na předpis nebo léky na předpis, které se užívají k řešení jejich hlavní stížnosti. Pokud existuje, poznamenejte si název léku, dávku léku, způsob užívání drogy a frekvenci užívání drogy. Pokud pacient užívá několik léků, zapište si je prosím po jednom.
Můžete například napsat: Ibuprofen 200 mg užívaný orálně každých 6 hodin po dobu 3 dnů
Část 2 z 5: Vyplnění cílů
Krok 1. Zaznamenejte vitální funkce pacienta
Zkontrolujte tep, dýchání a tělesnou teplotu pacienta a poté zapište výsledky do záznamu SOAP. Pokud je výsledek vyšší nebo nižší než normální limit, znovu zkontrolujte, zda je výsledek skutečně přesný. Mějte na paměti, že měření vitálních funkcí musí být prováděno správnou metodou, aby tomu ostatní zdravotnický personál okamžitě porozuměl jediným pohledem.
Sekce Cíle záznamu SOAP odkazuje na data, která měříte a sbíráte od pacientů
Krok 2. Zapište si různé informace, které získáte z výsledků fyzického vyšetření
Prohlédněte si zejména oblast pacientovy stížnosti, abyste si mohli zapsat podrobné bezpečnostní výsledky do záznamu SOAP. Místo psaní pacientových symptomů hledejte objektivní příznaky prostřednictvím procesu fyzického vyšetření. Nakonec se vraťte k tomu, abyste se ujistili, že obsah vašich poznámek SOAP je opravdu jasný a úhledný, abyste při jejich čtení nezamotali ostatní zdravotnický personál.
Například místo psaní „bolesti břicha“můžete napsat „bolest v podbřišku při stisknutí oblasti“
Spropitné:
Doporučujeme, abyste si svá pozorování zapsali na samostatný list, aby byl obsah záznamu SOAP úhledný a dobře spravovaný.
Krok 3. Uveďte výsledky speciálních vyšetření provedených pacientem
Ačkoli to opravdu závisí na závažnosti stížnosti, možná budete muset provést další testy, jako je rentgenové vyšetření nebo počítačová tomografie (CT). Pokud pacient podstoupí další vyšetření, ujistěte se, že jsou výsledky zahrnuty v záznamu SOAP, protože to může později ovlivnit proces léčby.
Připojte výsledky skenování a také fotografie a/nebo data z vyšetření pacienta z laboratoře, aby jej mohli vidět i ostatní zdravotničtí pracovníci
Část 3 z 5: Vyplnění sekce hodnocení
Krok 1. Zaznamenejte všechny změny ve zdravotním stavu pacienta
Pokud se s vámi pacient poradil nebo viděl jiného lékaře, je pravděpodobné, že již existují záznamy SOAP, které zaznamenávají jeho anamnézu. Vaším dalším úkolem je identifikovat změny v lékařských stížnostech pacienta a poté si všimnout negativních nebo pozitivních účinků předchozích léčebných metod pacienta.
Pokud například pacient dříve obdržel předpis na antibiotika, všimněte si snížení otoku, které pacient zaznamenal
Krok 2. Uveďte zdravotní potíže pacienta v pořadí podle důležitosti
Pokud má pacient několik stížností najednou, zkuste je uvést v pořadí podle závažnosti, přičemž nejzávažnější stížnost je na začátku seznamu. Pokud je obtížné identifikovat nejzávažnější problém, zkuste se pacienta zeptat na stížnost, která ho trápí nejvíce.
Krok 3. Seznam všech diagnóz, které jste provedli
Pokud se vám podaří najít jednu jasnou diagnózu, okamžitě si ji zapište pod problém pacienta. Pokud má každý problém jinou příčinu, uveďte všechny příčiny, abyste vyhledali nejpotenciálnější diagnózu. Poté si znovu přečtěte informace, které jste uvedli v oddílech Subjektivní a Objektivní, abyste odhadli nejpravděpodobnější příčinu.
Pokud máte potíže s identifikací hlavní příčiny, zkuste provést logické spekulace na základě všech dat, která jste našli
Spropitné:
Pokud je to možné, určete jednu diagnózu, která pokrývá několik problémů najednou. Seznam také různých zdravotních stavů, které se mohou navzájem ovlivňovat.
Krok 4. Uveďte důvody stanovení každé diagnózy s odkazem na informace shrnuté v oddílech Subjektivní a Objektivní
Pokud má pacient několik diagnóz současně, nezapomeňte uvést zvláštní poznámky, pokud se některá z diagnóz cítí v rozporu.
Vždy poskytněte popis každé diagnózy, aby ostatní zdravotničtí pracovníci znali důvody vašeho rozhodnutí zvolit konkrétní léčebnou metodu
Část 4 z 5: Vyplnění sekce plánování
Krok 1. Zahrňte informace o všech formách vyšetření, které musí pacient provést
Znovu si přečtěte diagnózu, kterou jste napsali v sekci Hodnocení záznamu SOAP, a určete, zda jsou k potvrzení diagnózy nutné další testy. Zejména vyjmenujte všechny formy vyšetření, které odpovídají každé diagnóze, v pořadí podle významnosti.
- Například můžete potřebovat proceduru počítačové tomografie nebo rentgenové vyšetření k určení základní příčiny zdravotního problému.
- Zahrňte informace o krocích, které musí pacient provést po provedení speciálního vyšetření, ať už jsou výsledky pozitivní nebo negativní.
Krok 2. Zapište si jakoukoli terapii nebo léčebnou metodu, kterou by měl pacient vyzkoušet
Pokud máte pocit, že pacient potřebuje rehabilitaci, například prostřednictvím mentální nebo fyzické terapie, nezapomeňte tuto informaci zahrnout. Na druhou stranu, pokud pacient potřebuje pouze léky předepsané lékařem, jednoduše uveďte typ potřebného léku spolu s dávkováním a délkou léčby.
Někdy je nutné provést chirurgické zákroky, pokud je stav pacienta dostatečně závažný
Krok 3. V případě potřeby zahrňte doporučení ke konzultaci se specialistou
Pokud typ léčby nebo léčby, kterou pacient potřebuje, neodpovídá vašemu oboru znalostí, zahrňte prosím doporučení odbornému lékaři, kterého musí pacient navštívit. Zejména u každé diagnózy doporučte jméno příslušného specialisty, pokud nebyla identifikována konkrétní příčina, aby pacient věděl, kam dál.
Část 5 z 5: Nastavení formátu záznamu SOAP
Krok 1. Na začátku poznámky uveďte věk, pohlaví a stížnosti pacienta
Na samém vrcholu záznamu SOAP uveďte věk a pohlaví pacienta a poté lékařskou stížnost. Jiným lékařským profesionálům tak stačí pouze jednou nahlédnout do vašich záznamů, aby identifikovali pacientovu lékařskou diagnózu a případnou léčbu.
Můžete například napsat „45letá žena má bolesti v podbřišku“, aby se otevřela poznámka SOAP
Krok 2. Ujistěte se, že je pořadí obsahu v záznamu SOAP správné
To znamená, že všechny informace o pacientech, které obdržíte, musí být zaznamenány ve formátu Subjektivně-Objektivní-Posouzení-Plánování. Ostatní zdravotnický personál, který si přečetl poznámku, tedy neztratí cestu. Pokud chcete, místo psaní poznámek ve větách můžete také použít odrážky. Ať používáte jakýkoli formát, ujistěte se, že výsledky jsou jasné, stručné a snadno čitelné.
V zásadě neexistují žádná pravidla týkající se formátu nebo délky obsahu, pokud je pořadí obsahu v záznamech SOAP subjektivní-objektivní-plánování-plánování
Spropitné:
Zajistěte, aby všechny lékařské zkratky nebo žargony, které používáte, byly snadno srozumitelné pro čtenáře ze všech oblastí života.
Krok 3. Napište nebo napište poznámky SOAP ve formátu, který vyžaduje vaše pracoviště
Většina klinik použila systém digitálního uchovávání záznamů pomocí online formulářů ke zjednodušení procesu vyplňování a šíření záznamů SOAP. Stále však existují některá místa, která vyžadují, aby zaměstnanci ručně vytvářeli záznamy SOAP. Ujistěte se, že vždy dodržujete formát požadovaný pracovištěm, aby bylo možné výsledky snáze spravovat.
Tipy
Ve skutečnosti neexistuje žádný dlouhý ani krátký limit pro psaní poznámek SOAP. A co je nejdůležitější, poznámka by měla obsahovat všechny potřebné informace a měla by být snadno čitelná
Varování
- Uspořádejte všechny oddíly do záznamu SOAP, aby byl přehledný a snadno čitelný. Tímto způsobem nebudou ostatní lidé zmateni při čtení lékařského záznamu pacienta, který vytvoříte.
- Aby se ostatní při čtení vašich poznámek SOAP nenechali zmást, nepoužívejte v nich příliš mnoho zkratek nebo zkratek.
